今年以來，各級醫保部門強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，國家醫保局會同山西省醫保局，運用大數據模型，對山西省部分城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫院、代縣和平醫院，朔州市應縣東城醫院、濟民醫院、夕陽紅華康醫院進行了專項檢查，初步發現涉嫌欺詐騙保問題。
具體情況如下：
一、忻州市保德縣德馨醫院。經查發現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、串換收費、重復收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT、X線攝影報告。該院無資質人員偽造放射科醫師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報告，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價格收費“掛證”。二是涉嫌偽造超聲報告。該院無遠程超聲診斷系統，在超聲科醫師王*娜未出診期間，其他人員冒用王*娜醫師簽名出具報告。三是無資質人員開展診療服務并偽造醫生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫囑、書寫病歷，并偽造醫生郭*林、郭*光簽名。
接到移交問題后，忻州市保德縣醫保部門中止該醫院醫保服務協議，決定追回醫保基金197.03萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
保德縣德馨醫院
二、忻州市代縣和平醫院。經查發現，該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內容完全相同，治療中現場采集的照片完全一致，該員工住院期間一直在崗工作，領取滿勤獎。內科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院，住院病史前后矛盾，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關節炎，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫學文書。該院在超聲科醫師李*華未出診期間，由無資質人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫師陳*艷，但陳*艷從未在該院工作，實際是無資質人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細胞計數正常、胸片報告無急性炎癥表現，但該院診斷為急性支氣管炎，以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯合給藥。該院還存在給患者返還現金誘導住院等問題。
接到移交問題后，忻州市代縣醫保部門解除該醫院醫保服務協議，決定追回醫保基金損失241.67萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。
代縣和平醫院
三、朔州市應縣東城醫院。經查發現，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及低標準入院、串換收費、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫學文書。該院無資質人員池彩云，通過模板編寫病歷并偽造醫師簽名，病歷內容相似度90%以上。二是涉嫌串換項目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫保結算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數超出開放床位數的情況。四是無資質人員提供服務。該院無檢驗資質的人員提供檢驗服務并出具報告，無執業藥師資格的人員提供藥學服務。
接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金235.6萬元，中止該醫院醫保服務協議。
應縣東城醫院
四、朔州市應縣濟民醫院。經查發現，該院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、低標準入院、掛床住院、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構服務項目。中醫治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間，收取電針、穴位貼敷治療等費用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實際未住院接受治療。三是提供餐補誘導住院。該院給住院患者發放餐票，患者可以到醫院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費用由醫院補貼。
接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金299.05萬元，中止該醫院醫保服務協議。
應縣濟民醫院
五、朔州市應縣夕陽紅華康醫院。經查發現，該院涉嫌存在虛構診療服務、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構診療服務。該院放射科數字化攝影僅183份，但收費數量達496份，部分患者實際未接受檢查但被收取費用。檢驗科無尿檢儀器，憑空出具報告收取尿液分析費用。二是涉嫌偽造醫療文書。無資質工作人員冒用放射科醫師喬*興名義出具影像學檢查報告。工作人員使用病歷文書、X線攝影檢查報告、檢驗報告、醫囑治療等電子模板補寫病歷，不同患者病歷內容高度雷同，體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征數據幾乎完全一致。三是“車接車送”誘導住院。該院主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫院住院。
接到移交問題后，朔州市應縣醫保部門對該醫院作出行政處罰，追繳醫保基金39.17萬元，中止該醫院醫保服務協議。
應縣夕陽紅華康醫院
同時，國家醫保局指導地方醫保部門加強與有關部門的協同聯動，將問題線索移交公安、衛生健康、市場監管等部門處理。公安機關第一時間入駐5家醫院，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現已被提請批準逮捕。衛生健康部門對涉事的5家醫院及相關醫務人員分別處以吊銷醫療機構執業許可證、吊銷醫師執業證書等行政處罰。下一步，醫保部門將持續加強與公安、衛生健康等部門的貫通協同，強化線索排查和案情通報，多部門、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為。
醫保基金監管以大數據篩查線索為抓手，實現對欺詐騙保存量問題的精準打擊。這些問題不僅嚴重侵蝕醫保基金安全，也嚴重損害人民群眾生命健康，產生極其惡劣的社會影響。對這些問題的深入挖掘，彰顯了醫保部門對欺詐騙保“零容忍”的鮮明態度和從嚴打擊的堅定決心。大數據時代，任何違法違規痕跡都會被永久留存。各定點醫藥機構要引以為戒，切莫伸手！法網恢恢、疏而不漏，醫保基金監管“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
